Как привычки врачей могут влиять на выживаемость пациентов

В медицинском сообществе велика роль авторитетов, и это проявляется на разных уровнях. Главврач так сказал или так делает – значит, и мы так будем делать. Или так написано в учебнике выдающегося ученого – значит, мы будем за ним повторять. Часто это правильный подход, так как это прямое перенятие наработанного годами опыта старших коллег. Но errare humanum est – человеку свойственно ошибаться. Поэтому крайне важно критически оценивать поступающую информацию. Особенно это касается медицины, где цена ошибки – здоровье и жизнь пациента.

О том, как одна статья изменила противоопухолевую терапию, лишив значительную часть пациентов показаний на операцию, и о том как это было исправлено через 20 лет, читайте в этом отрывке из книги доктора Кёрли «В моих руках».

***

В хирургической онкологии привычка может оказаться такой же непреодолимой силой, как и в любой другой области медицины. В качестве примера можно привести статью Кевина Хьюза и соавторов, опубликованную в журнале Surgery в 1988 году. В ней было продемонстрировано, что показатели выживаемости пациентов с колоректальным раком IV стадии улучшаются, если удалить и саму опухоль, и ее печеночные метастазы. 

Авторы сообщили, что после подобной радикальной операции примерно у трети больных в течение 5 лет не возникает рецидивов. Эта статья послужила причиной введения такого лечебного подхода в клиническую практику. Стоит подчеркнуть, что химиотерапия редко помогает таким пациентам. Если колоректальный рак метастазировал только в печень, мы можем продлить жизнь больному лишь путем хирургического удаления или разрушения опухолевых комплексов в печени.

Несмотря на свою роль в модернизации лечения колоректального рака, статья при этом сформировала у хирургов одну неприятную привычку. Авторы сообщили, что удаление четырех и более метастазов эффективно в меньшей степени. Следовательно, такую ситуацию хирурги привыкли рассматривать как противопоказание для операции. Риск самого хирургического вмешательства считался слишком высоким, а прогноз – относительно плохим.

Каждый по-своему понимает термин относительно, но во время моей резидентуры это мнение было очень распространенным. Я видел в клинике нескольких пациентов с четырьмя или более метастазами в печени, которых можно было прооперировать, оставив при этом достаточный объем ткани печени. Тем не менее мы направляли их на химиотерапию, потому что у них было «слишком много метастазов», что по привычке считалось противопоказанием к операции.

Я думаю, что мы, практикующие хирурги, должны регулярно пересматривать свои подходы и методы, чтобы соответствовать современному положению дел. В каждом случае стоит взвесить возможные риски и оценить, можем ли мы выйти за рамки привычного, чтобы максимально безопасно помочь пациенту. Уже накопив достаточный опыт в хирургической онкологии, я внимательно перечитал статью от 1988 года. В разделе «Обсуждение» я обнаружил, что у больных с четырьмя и более метастазами в печени пятилетняя выживаемость составляла 17%, что действительно меньше, чем 33% во всей группе исследования. Именно эти данные стали причиной рекомендации воздержаться от хирургического лечения при наличии у пациента такого количества метастазов. Но 17% все еще больше, чем 0%!

После завершения резидентуры я решил, что не буду больше придерживаться сложившегося подхода. Прекрасно зная профессионализм всей своей медицинской команды, я спокойно мог выполнять хирургические вмешательства на печени, не боясь развития опасных осложнений. Я создал перспективную базу данных по гепатобилиарной хирургии и тщательно следил за всеми прооперированными пациентами. При колоректальном раке с метастазами лишь в печени я удалял опухоль радикально во всех возможных случаях, независимо от количества метастазов. Иногда я прибегал к дополнительной радиочастотной абляции, когда мелкие метастазы было проще разрушить, чем удалить.

Я всегда говорю студентам-медикам, интернам и резидентам, что все свои привычки и убеждения надо регулярно ставить под сомнение. Это может изменить жизнь пациентов к лучшему. 

В 2006 году наша команда опубликовала статью, в которой сообщалось о 151 пациенте с четырьмя или более метастазами колоректального рака в печени, которым мы провели радикальные операции. Через 5 лет после хирургического лечения в живых осталась половина (51%) пациентов, причем у 22% не случился рецидив. Оставшиеся 29% больных получали надлежащее лечение по поводу рецидива рака. Мы также установили, что показатели долгосрочной выживаемости повышались, если перед операцией пациентам проводилась активная химиотерапия.

Что радует, мы с командой не одиноки в своих убеждениях. В мире много врачей, которые постоянно исследуют и ищут новые, более эффективные варианты лечения больных. В 2006 году, одновременно с нашей публикацией, свой опыт описали многочисленные хирургические команды. Мы почти синхронно подтвердили, что хирургическое удаление четырех или более метастазов рака толстой кишки может улучшить показатели выживаемости пациентов. Это говорит о том, что критическое мышление и каверзные вопросы – это тоже своего рода врачебная привычка. Мы будем ставить под сомнение все известные нам аксиомы, поскольку хотим, чтобы пациенты с каждым годом получали более современное и эффективное лечение!

Точно предсказать, что произойдет с конкретным больным, невозможно. Возьмем два примера из вышеописанной группы. Оба пациента проходили лечение в 1995 году, и им на тот момент было около 50 лет. У одного из мужчин в правой доʌе печени было семь метастазов колоректального рака. Я не могу объяснить, почему была поражена только правая доля, но именно таким был результат компьютерной томографии. Я удалил ее всю (а это примерно две трети общего объема органа), и после хирургического вмешательства рак не рецидивировал. В процессе подготовки к операции пациент сказал мне, что хочет увидеть, как его дети закончили среднюю школу и колледж. Я не мог этого гарантировать, но заверил больного, что буду внимательно следить за его состоянием здоровья, и в случае необходимости бороться вместе с ним. В этом году пациент преодолел 20-летний рубеж без рецидива опухоли. Он отучил и женил всех своих троих детей. Сейчас мужчина наслаждается заслуженным отдыхом на пенсии, проводит время со своей женой и балует своих внуков.

История второго джентльмена не такая радужная. У него было пять метастазов рака толстой кишки в обеих долях печени. Я удалил их путем резекции нескольких фрагментов данного органа. Во время операции, как обычно, было проведено УЗИ печени. Это лучший диагностический инструмент гепатобилиарных хирургических онкологов, поскольку он позволяет нам непосредственно исследовать сам орган и выявить метастазы, которые слишком малы, чтобы их можно было визуализировать на КТ или МРТ. Примерно у 6 % больных мы находим один или два маленьких метастаза, которых не нашли до операции. Но у этого пациента я обнаружил только те пять метастазов, которые видел на КТ. Как и предыдущий мужчина, он находился в больнице всего 6 дней после вмешательства и быстро восстановился. В ходе гистологического исследования врач-морфолог подтвердил, что все метастазы были удалены полностью, с полосой нормальной ткани печени вокруг каждого. Тем не менее, как это ни прискорбно, через 3 месяца на снимках у него появилось шесть новых метастазов, от 1 до 1,5 см в диаметре. Я был шокирован, поскольку тремя месяцами ранее УЗИ печени ничего не показало. К сожалению, не существует устройства, которое бы выделяло микроскопические скопления раковых клеток в печени или в других органах. Эти метастазы во время операции еще были чрезвычайно малы. Я просто не мог их обнаружить. Злокачественное новообразование быстро прогрессировало, и пациент прожил только 7 месяцев, при этом получая курс химиотерапии.

Я говорю каждому больному, что не могу предсказать будущее. Очевидно, что первая история может приободрить настолько же, насколько может напугать рассказ о втором пациенте. Оба случая подчеркивают важность проведения более фундаментальных теоретических и клинических исследований по лечению наших больных.

Привычка может оказаться даже чересчур удобной и усыпить нашу бдительность. Мы чувствуем себя безопаснее в зоне комфорта. Тем не менее в ней нельзя оставаться постоянно, это путь в никуда.

Пробуйте. Выясняйте. Обдумывайте. Фантазируйте. Мечтайте. Пытайтесь. Экспериментируйте. Выходите за рамки. Задавайте вопросы. Всегда спрашивайте.

А я ни к чему и не привыкаю. «Вы же сказали, что Ваша привычка не опасна?» 

Источник: С. Кёрли. В моих руках. Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком. – М.: АСТ, 2021. – С. 51-56. Используется изображение nypost.com.